*
שם התלמיד/ה:
כינוי:
*
תעודת זהות:
*
תאריך לידה:
בית ספר:
*
כיתה:
מגמה:
כתובת בבית:
*
נייד:
*
טלפון בבית:
*
דוא"ל:
שם האם:
נייד-אם:
דוא"ל:
שם האב:
נייד-אב:
דוא"ל:
האם היית חבר/ה בקבוצת רובוטיקה בעבר:
כן
לא
ימים מועדפים לפגישות שבועיות:
ראשון
שני
שלישי
רביעי
חמישי
הצהרה:
קראתי והבנתי את כל דף המידע - כולל תנאי הקבלה, הדרישות והמחויבויות.
אני מבין/נה כי אי עמידה בתנאים עלולה להביא להוצאתי מהפרויקט או להפיכתי לחבר/ה על תנאי.
אני מתחייב/ת לעמוד בכול תנאי החוג ולוקח/ת על עצמי אחריות על גורל הקבוצה.
מאשר/ת
יש למלא את את האותיות והמספרים שבתמונה