* שם התלמיד/ה:

    כינוי:

    * תעודת זהות:

    * תאריך לידה:

    בית ספר:

    * כיתה:

    מגמה:

    כתובת בבית:

    * נייד:

    * טלפון בבית:

    * דוא"ל:

    שם האם:

    נייד-אם:

    דוא"ל:

    שם האב:

    נייד-אב:

    דוא"ל:

    האם היית חבר/ה בקבוצת רובוטיקה בעבר:

    כןלא

    ימים מועדפים לפגישות שבועיות:

    ראשוןשנישלישירביעיחמישי

    הצהרה:
    קראתי והבנתי את כל דף המידע - כולל תנאי הקבלה, הדרישות והמחויבויות.
    אני מבין/נה כי אי עמידה בתנאים עלולה להביא להוצאתי מהפרויקט או להפיכתי לחבר/ה על תנאי.
    אני מתחייב/ת לעמוד בכול תנאי החוג ולוקח/ת על עצמי אחריות על גורל הקבוצה.

    מאשר/ת

    יש למלא את את האותיות והמספרים שבתמונה

    captcha