* שם התלמיד/ה:
כינוי:
* תעודת זהות:
* תאריך לידה:

בית ספר:
* כיתה:
מגמה:

כתובת בבית:
* נייד:

* טלפון בבית:
* דוא"ל:

שם האם:
נייד-אם:
דוא"ל:

שם האב:
נייד-אב:
דוא"ל:

האם היית חבר/ה בקבוצת רובוטיקה בעבר:
כןלא

ימים מועדפים לפגישות שבועיות:
ראשוןשנישלישירביעיחמישי

הצהרה:
קראתי והבנתי את כל דף המידע - כולל תנאי הקבלה, הדרישות והמחויבויות.
אני מבין/נה כי אי עמידה בתנאים עלולה להביא להוצאתי מהפרויקט או להפיכתי לחבר/ה על תנאי.
אני מתחייב/ת לעמוד בכול תנאי החוג ולוקח/ת על עצמי אחריות על גורל הקבוצה.

מאשר/ת

יש למלא את את האותיות והמספרים שבתמונה
captcha